Solitamente l’accesso alle prestazioni del fisioterapista avviene in riferimento ad una diagnosi e prescrizione medica. In alcuni casi l’accesso invece è diretto dal fisioterapista e l’inviante magari è il medico di base. In alcuni ospedali pubblici i fisioterapisti prendono in carico direttamente pazienti in acuto nelle terapie intensive o in cardiochirurgia (ad esempio in prima giornata post-chirurgica) con una prescrizione in bianco per “fisioterapia respiratoria e motoria” redatta dal medico specialista cardiochirurgo, anestesista, internista (etc), ed è il fisioterapista a valutare le radiografie, i parametri clinici, a esaminare il paziente e a stabilire autonomamente il programma riabilitativo.

Il contesto professionale del fisioterapista è sostanzialmente mutato nel corso degli anni. La recente istituzione degli Ordini dei Fisioterapisti garantisce ora a tali professionisti una tutela legale delle prerogative professionali, esigibile in qualsiasi contesto, da quello dell’esercizio professionale a quello didattico, accademico e in campo scientifico.

Questo corso non è rivolto a stabilire una diagnosi medica. Analizzando il titolo del corso, di fa riferimento alla tipologia di diagnosi,  “Diagnosi differenziale“e si delimita lo specifico ambito “in Fisioterapia“.  Il termine “Diagnosi” in Fisioterapia (ma anche in infermieristica etc) si è affacciato non molto di recente, e dovrebbe essere piuttosto ovvio che ciascun professionista laureato è in grado di effettuare una diagnosi relativa al proprio specifico professionale. Allora parliamo del tipo di diagnosi oggetto del nostro corso. Perchè la chiamiamo Diagnosi differenziale ? Il nostro scopo con la “Diagnosi Differenziale in Fisioterapia” è quello di stabilire la necessità di rinviare il paziente dal medico. Tale necessità emerge nel momento in cui il fisioterapista individua segni e sintomi o informazioni e risultati di procedure o test che suggeriscono un origine sistemica o viscerale del problema del paziente. Se non fosse ancora chiaro, ecco un esempio sintentico di “Diagnosi Differenziale in Fisioterapia” tratta da un contesto di reparto ospedaliero in una paziente in carico riabilitativo per un problema ortopedico:

Diagnosi differenziale in Fisioterapia:

sintesi :”(…) Si segnala esordio di respirazione periodica con apnee di 20 secondi e respiro in crescendo-decrescendo di 40 secondi [Respirazione Cheyne-Stokes]. Si chiede valutazione medica”

processo: Per formulare la diagnosi differenziale in fisioterapia di cui sopra, il fisioterapista ha evidentemente valutato la paziente nella sua interezza, osservando in questo modo la presenza di un segno, non correlato direttamente ai suoi obiettivi riabilitativi, e riportando la rilevazione al medico della paziente. 

La Diagnosi Differenziale in Fisioterapia è la sintesi + il processo. 

Si osserverà che la suddetta diagnosi non è affatto di una diagnosi “medica”. L’utilità è quella di indicare al medico la presenza di segni e sintomi non coerenti con il quadro di origine (la paziente era una “semplice paziente ortopedica” che recuperava dopo una frattura del femore). Nel caso in esempio, a seguito della segnalazione, la paziente effettuerà TC cranio ed Ecodoppler cardiaco con diagnosi conclusiva di ipertensione polmonare e insufficienza tricuspidale). Di certo il fisioterapista non è in grado di diagnosticare una insufficienza tricuspidale, ma non è neanche di suo interesse differenziare tra un problema tricuspidale o mitralico etc. La cosa fondamentale per il fisioterapista è essere in grado di stabilire se il paziente che ha in carico mostra segni e sintomi nuovi e non già riportati dal personale medico che potrebbero segnalare (o forse no) la comparsa di una nuova condizione, sistemica o viscerale. Ovviamente per essere competenti nella “Diagnosi Differenziale in Fisioterapia” occorre un metodo per valutare il paziente al fine di stabilire, sistema per sistema, l’eventuale presenza di segni e sintomi “sistemici o viscerali”.

Effettuare la diagnosi differenziale in fisioterapia è necessario perchè il Fisioterapista ha una responsabilità sul paziente che va di là di quella correlata alla perfetta esecuzione tecnica (perizia). Sul fisioterapista incombe infatti la responsabilità di valutare le condizioni generali del paziente prima di accingersi ad attuare un programma riabilitativo eventualmente prescritto.

La Diagnosi Differenziale in Fisioterapia è necessaria perchè il fisioterapista prende spesso in carico pazienti portatori di plurime condizioni mediche (per es. molti anziani) oppure instabili (per esempio, nel contesto della presa in carico in acuto, come ad esempio in ambito ospedaliero). Il paziente può cambiare improvvisamente perchè alcune condizioni mediche sono per loro natura a rapido esordio. Pertanto, pur in presenza di una diagnosi medica un determinato giorno, il paziente potrebbe non essere più idoneo al trattamento in modo inaspettato. 

Quindi da un lato potremmo leggere questo corso come un modo per tutelarci in qualità di professionisti, perchè anche se alcuni non hanno ancora compreso, indipendentemente dalla diagnosi medica, sussiste una responsabilità in capo al professionista che va al di là di quella strettamente “tecnica” (perizia) dell’erogazione del trattamento.

Qualcuno si starà chiedendo a questo punto come sia possibile individuare segni e sintomi di una condizione che non si è ancora manifestata, o se davvero rientri nelle nostre competenze. Ora se è da un lato evidente che non sempre la clinica consente di avere tutti gli elementi sufficienti ad una diagnosi medica (voglio dire: la stessa diagnosi medica richiede spesso l’ausilio di esami diagnostici), è anche vero che noi fisioterapisti spesso diamo per scontato che il paziente che ci viene affidato, magari valutato il giorno prima dal medico fisiatra, sia idoneo in qualsiasi momento al trattamento riabilitativo. Non ci viene spontaneo valutare la frequenza del polso, auscultare, misurare la pressione arteriosa, leggere tutti gli esami precedenti del paziente. Non è certamente sufficiente valutare i parametri vitali per determinare la diagnosi differenziale in fisioterapia, però a volte non facciamo neanche quello. Pensiamo a una frase sentita spesso “si vede ciò che si conosce”: si deve sapere che cosa è importante vedere e cosa ci si può aspettare di riscontrare. Per il resto, il corso fornirà anche un metodo e degli strumenti per svolgere al massimo il nostro ruolo di professionisti sanitari.

Simone Patuzzo è Fisioterapista specialista nella fisioterapia ortopedica.  Esercita la professione dal 1999 e quindi, ad oggi, ha 24 anni di esperienza nel ruolo. Dal 2018 esercita presso il Polo Confortini dell’Azienda Ospedaliera di Verona, considerato uno dei poli chirurgici più grandi d’europa. 

E’ laureato in Fisioterapia e attualmente è Studente PhD in Scienze Mediche e dello Sport con progetto di tesi “Modificazioni cinematiche del rachide cervicale durante la mobilizzazione dorsale dell’occipite sull’atlante” presso l’Università di Saragozza (Spain).
Dal 1999 al 2003 ha collaborato con l’Università di Verona, Servizio di Neurologia ad Indirizzo Riabilitativo, presso la Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione per “Specifiche prestazioni previste da progetti di ricerca” svolgendo oltre 1000 ore certificate di attività di ricerca scientifica.
E’autore di 12 pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali, di 24 pubblicazioni su riviste nazionali, per un totale complessivo di 36 articoli, di 1 libro nel campo della riabilitazione delle Funzioni orofacciali e ATM edito da Cortina Editore ed è curatore del libro “Diagnosi Differenziale in Fisioterapia”

Dopo una serie di iniziali collaborazioni nel contesto ospedaliero e delle case di cura e riposo, ho iniziato ad esercitare nel contesto della libera professione attorno il 2003, esercitando per 18 anni come libero professionista titolare di studio professionale. Il mio livello di formazione in questi primi anni era quello di terapista manuale OMT con Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici (università di Genova), formazione completa nel concetto OMT Kaltenborn-Evjenth, Maitland Primo Livello. Esercitavo pertanto a livello di specialista della terapia manuale ortopedica. La mia formazione professionale spaziava progressivamente a comprendere il trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico, della articolazione temporomandibolare e del linfedema.

Nel corso di tale fase della mia vita professionale come titolare di studio ho sempre affrontato pazienti ad accesso diretto raccogliendo casistica interessante, poi confluita in parte nei contenuti del mio corso sulla diagnosi differenziale in fisioterapia.

Ma le mie competenze erano ancora limitate perchè nel contesto della libera professione alla fine incontravo pazienti prevalentemente affetti da disordini neuro-muscolo-scheletrici solitamente stabili, nei quali i percorsi della diagnosi differenziale in fisioterapia ormai erano diventati qualcosa di routinario per me. Ma soprattutto, non avevo ancora potuto consolidare competenze di valutazione dei sistemi cardiocircolatorio, respiratorio, viscerale, dei tessuti…

La svolta di tutto è avvenuta nel momento in cui ho partecipato e vinto il concorso per 2 posti di fisioterapista dell’azienda ospedaliera di Verona (Polo Confortini), 5 anni fa. Con la mia solita curiosità, ho praticamente iniziato nuovamente da zero la mia professione applicandomi al contesto della terapia intensiva cardio-chirurgica (link) con la tutorship di una collega specialista e docente Master in riabilitazione respiratoria, superando il periodo di prova col massimo dei voti in tutte le voci. Ho acquisito progressivamente le competenze per la valutazione e presa in carico riabilitativa diretta (ossia su indicazione diretta “valuta e tratta” da parte dei medici specialisti cardiochirurghi o anestesisti). Nel corso della presa in carico di tali pazienti, ho acquisito autonomia nell’interpretazione delle radiografie del torace, della valutazione dei parametri clinici, dell’auscultazione, rilevando all’occorrenza segni e sintomi sospetti o che cadevano al di là delle competenze del fisioterapista e discutendone con i medici chirurghi. Ne ho estratto case report interessanti inseriti nel corso che ho sviluppato.

Ho preso in carico  pazienti degenti presso i reparti di Terapia Intensiva, Terapia Intensiva Cardiochirurgica, Pneumologia, Cardiologia, Chirurgia Generale, Chirurgie Specialistiche, Chirurgia Toracica, Urologia, Ortopedia del Polo Confortini(*). Attualmente esercito presso il reparto di Ortopedia e Traumatologia.

Per la mia esperienza, riesco oggi a interpretare le esigenze formative sul tema della diagnosi differenziale in fisioterapia della maggioranza dei colleghi, dai liberi professionisti non specialisti, ai terapisti manuali specialisti, sia dei colleghi che esercitano ad accesso diretto che i dipendenti pubblici. E sono in grado ora di insegnare una esaminazione completa del paziente.

* Il Polo Confortini è ritenuto il più grande polo chirurgico d’Italia – 24 diverse specialità di area chirurgica, compresi i trapianti (video)